Lijkt het u wat?
Gezelligheid aan huis, een luisterend oor en de aandacht van onze enthousiaste vrijwilligers?
Meld u dan aan bij de Koffieclub Rossum! Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in, of bel ons gerust op .. om u telefonisch aan te melden.
Aanvraagformulier bezoek Koffieclub Rossum
Uw gegevens:
– Volledige naam
– Geslacht
– Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
– Volledig adres
– Telefoonnummer
– E-mailadres
Contactpersoon (voor de veiligheid):
Wij vragen u ook een tweede contactpersoon op te geven. Dit kan een familielid zijn of iemand van de zorginstelling.
– Volledige naam contactpersoon
– Volledig adres contactpersoon
– Telefoonnummer contactpersoon
– E-mailadres contactpersoon
Nog iets te melden?
Heeft u nog opmerkingen, wensen of bijzonderheden? Laat het ons hier weten (niet verplicht